Suvremene metode liječenja onihomikoze

Onikomikoza je najčešća bolest noktiju.gljiva na noktima noktijuUtvrđeno je da je 50% slučajeva promjena na pločicama nokta povezano s mikotičnom infekcijom. Epidemiološke studije provedene u Rusiji i stranim zemljama otkrile su visoku učestalost onihomikoze, koja je u općoj populaciji bila od 2 do 13%. Rizik od razvoja onihomikoze najveći je u starijih bolesnika. Na primjer, kod osoba starijih od 70 godina prevalencija onihomikoze stopala može biti 50% ili više. Vjeruje se da je to olakšano sporim rastom ploča nokta, poremećajima periferne i glavne cirkulacije krvi u starijih osoba. Također se otkriva velika učestalost onihomikoze u bolesnika s imunodeficijencijskim stanjima (uključujući bolesnike s AIDS-om) i u bolesnika s dijabetesom melitusom.

Često pacijenti i neki liječnici doživljavaju onihomikozu kao isključivo estetski problem. Međutim, ovo je ozbiljna bolest koja se javlja kronično i u slučajevima stanja imunodeficijencije, dekompenzacija endokrinih bolesti može prouzročiti razvoj raširene mikoze kože i njezinih dodataka. Često je onikomikoza popraćena razvojem teških komplikacija, poput dijabetičnog stopala, kronične erizipele ekstremiteta, limfostaze, slonove bolesti. U bolesnika koji primaju citostatsku ili imunosupresivnu terapiju, bolest može uzrokovati razvoj invazivnih mikoza. Zbog toga je liječenje onihomikoze neophodno i mora se provoditi pravodobno.

Prije samo nekoliko desetljeća liječenje onihomikoze bilo je mukotrpno, dugoročno i neperspektivno. Lijekovi koji se koriste za liječenje gljivičnih bolesti kože i njezinih dodataka odlikovali su se niskom učinkovitošću i visokom toksičnošću. Da bi se postigao pozitivan rezultat, bilo je potrebno dugotrajno liječenje ili povećanje doze lijekova, što je često bilo popraćeno teškim komplikacijama. Nekoliko tretmana moglo je potencijalno ugroziti život pacijenata. Na primjer, rentgenska terapija, upotreba talija i žive doveli su do razvoja raka kože, bolesti mozga i unutarnjih organa kod pacijenata.

Pojava visoko učinkovitih i niskotoksičnih antimikotičnih lijekova uvelike je olakšala liječenje gljivičnih bolesti kože i njezinih dodataka. Međutim, rezultati primjene novih antimikotika nisu bili dovoljno zadovoljavajući. Kontrolirana klinička ispitivanja pokazala su da je učinkovitost primjene sistemskih antimikotika nakon završetka liječenja od 40 do 80%, a nakon 5 godina - od 14 do 50%. Istodobno, učinkovitost liječenja onihomikoze povećava se primjenom složenih metoda liječenja koje uključuju uporabu etiotropnih lijekova i sredstava koja utječu na veze patogeneze. Također, kao rezultat kliničkih ispitivanja provedenih u europskim zemljama, utvrđeno je da se učinkovitost liječenja onihomikoze može povećati u prosjeku za 15% kombiniranom primjenom sistemskih antimikotika i antifungalnih lakova koji sadrže amorolfin.

Liječenje

Za liječenje onikomikoze koriste se lijekovi koji se razlikuju po kemijskom sastavu, mehanizmu djelovanja, farmakokinetici, spektru antimikotičnog djelovanja. Zajedničko im je svojstvo specifičan učinak na patogene gljive. Ovu skupinu čine azoli (itrakonazol, flukonazol, ketokonazol), alilamini (terbinafin, naftifin), grizeofulvin, amorolfin, ciklopiroks. Za liječenje onihomikoze koriste se lijekovi sistemskog djelovanja, koji pripadaju skupini azola - itrakonazol, flukonazol, kao i skupini alilamina - terbinafin. Griseofulvin i ketokonazol trenutno nisu propisani za liječenje onikomikoze zbog njihove male učinkovitosti i visokog rizika od razvoja štetnih događaja. Kao sredstva za vanjsku primjenu kod onihomikoze koriste se lakovi i otopine koje sadrže amorolfin, ciklopiroks.

Alilaminisu sintetički antimikotici. Alilamini uglavnom djeluju na dermatomicete, dok djeluju fungicidno. Njihov mehanizam djelovanja je inhibiranje enzima skvalen epoksidaze, koji je uključen u sintezu ergosterola, glavne strukturne komponente stanične membrane dermatomiceta. Alilamini uključuju terbinafin i naftifin.

Alilamini su aktivni protiv većine dermatomiceta (Epidermophyton spp. , Trichophyton spp. , Microsporum spp. , Malassezia spp. ), Uzročnika kromomikoze i nekih drugih gljivica.

Indikacije za imenovanje terbinafina iznutra su onihomikoza, uobičajeni oblici dermatomikoze kože, mikoza vlasišta, kromomikoza. Indikacije za vanjsku primjenu terbinafina i naftifina su ograničene kožne lezije s mikozama, pityriasis versicolor, kandidijaza kože. Terbinafin ima visoku bioraspoloživost, dobro se apsorbira u gastrointestinalnom traktu, bez obzira na unos hrane. U visokim koncentracijama lijek se nakuplja u rožnatom sloju, pločicama nokta, kosi i izlučuje se izlučevinama znojnih i lojnih žlijezda. Apsorpcija terbinafina pri lokalnoj primjeni manja je od 5%, naftifina - 4-6%. Koncentracija terbinafina i naftifina u koži i njezinim dodacima značajno premašuje MIC za glavne uzročnike dermatomikoze. Ispravka režima doziranja terbinafina može biti potrebna kada se kombinira s induktorima (rifampicin) ili inhibitorima mikrosomskih enzima jetre (cimetidin), jer prvi povećavaju klirens, a drugi ga smanjuju.

Kao rezultat brojnih kontroliranih multicentralnih usporednih kliničkih ispitivanja, utvrđeno je da je terbinafin najučinkovitiji antimikotik u liječenju onikomikoze.

Terbinafinkoristi se za raširene kožne lezije, onihomikozu, kromomikozu, u takvim se slučajevima terbinafin propisuje oralno. Terbinafin je lijek izbora u liječenju onikomikoze, jer je najučinkovitiji protiv glavnih uzročnika onihomikoze - dermatomiceta. Kontraindikacije za imenovanje alilamina su alergijske reakcije na lijekove grupe alilamina, trudnoća, dojenje, dob do 2 godine, bolesti jetre, popraćene kršenjem njegove funkcije (povećane transaminaze).

Azoli- najveća skupina sintetičkih antimikotika. 1984. godine u praksi je primijenjen prvi sistemski antifungalni lijek iz skupine azola, ketokonazol, 1990. - flukonazol, 1992. - itrakonazol.

Azoli, koji se koriste kao sistemski lijekovi, imaju pretežno fungistatsko djelovanje. Važna prednost azola u odnosu na druge lijekove je njihov širok spektar antifungalnog djelovanja. Itrakonazol je aktivan in vitro protiv većine uzročnika onihomikoze - dermatomiceta (Epidermophyton spp. , Trichophyton spp. , Microsporum spp. ), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae itd. ), Aspergillus spp. , Fusarium spp. , S. Shenckii itd. Flukonazol je aktivan protiv dermatomiceta (Epidermophyton spp. , Trichophyton spp. , Microsporum spp. ) i Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae itd. ), Ali ne utječe na Aspergillus spp. , Scopulariopsis spp. , Scedosporium spp.

Farmakokinetika različitih azola je različita. Flukonazol (90%) se dobro apsorbira u gastrointestinalnom traktu. Za dobru apsorpciju itrakonazola potrebna je normalna razina kiselosti. Ako pacijent koji uzima ove lijekove ima nisku kiselost, tada se njihova apsorpcija smanjuje i posljedično tome smanjuje bioraspoloživost. Apsorpcija otopine itrakonazola veća je od apsorpcije kapsula s itrakonazolom. Kapsule itrakonazol treba uzimati s hranom i u otopini natašte.

Itrakonazol se metabolizira u jetri i izlučuje iz tijela kroz gastrointestinalni trakt. U malim količinama izlučuju je i lojne i znojne žlijezde. Flukonazol se djelomično metabolizira i uglavnom se izlučuje u nepromijenjenom obliku putem bubrega (80%).

Itrakonazol komunicira s mnogim lijekovima. Bioraspoloživost ketokonazola i itrakonazola smanjuje se prilikom uzimanja antacida, antikolinergika, H2-blokatora, inhibitora protonske pumpe, didanozina. Itrakonazol je aktivni inhibitor izoenzima citokroma P450 i može promijeniti metabolizam mnogih lijekova. Flukonazol u manjoj mjeri utječe na metabolizam lijekova. Neprihvatljivo je uzimanje azola s terfenadinom, astemizolom, cisapridom, kinidinom, jer se mogu razviti smrtonosne ventrikularne aritmije. Zajednička primjena azola i oralnih antidijabetičkih lijekova zahtijeva stalno praćenje razine glukoze u krvi jer se može razviti hipoglikemija. Prijem neizravnih antikoagulansa kumarinske i azolne skupine može biti popraćen hipokoagulacijom i krvarenjem - stoga je potrebna kontrola hemostaze. Itrakonazol može povećati koncentraciju u krvi ciklosporina i digoksina, a flukonazol - teofilina i izazvati razvoj toksičnog učinka. Potrebna je prilagodba doze i stalno praćenje koncentracije lijekova u krvi. Kombinirana uporaba itrakonazola s lovastatinom, simvastatinom, rifampicinom, izoniazidom, karbamazepinom, cimetidinom, klaritromicinom, eritromicinom je kontraindicirana. Flukonazol se ne smije primjenjivati s izoniazidom i terfenadinom.

Itrakonazolkoristi se za dermatomikozu (epidermofitoza, trihofitoza, mikrosporija), pityriasis versicolor, kandidijaza kože, noktiju i sluznice, jednjak, vulvovaginalna kandidijaza, kriptokokoza, aspergiloza, feogifomikoza, sporotrihoza Acoida, mikoza.

FlukonazolKoristi se za liječenje generalizirane kandidijaze, svih oblika invazivne kandidijaze, uključujući imunokompromitirane bolesnike, genitalnu kandidijazu, kandidijazu kože, njezinih dodataka i sluznice. U posljednje vrijeme, zbog svoje sigurnosti i dobre podnošljivosti, flukonazol se sve više koristi za liječenje bolesnika s dermatomikozom s oštećenjem i kože i njezinih dodataka (noktiju i kose).

Amorolfindio je laka koji se koristi za liječenje onihomikoze. Mehanizam djelovanja amorolfina je da poremeti sintezu ergosterola, glavne komponente stanične membrane gljivica. Djeluje fungistatično i fungicidno. Posjeduje širok spektar djelovanja. Koncentracija amorolfina u pločici nokta značajno premašuje MIC za glavne uzročnike dermatomikoze u roku od 7 dana. Stoga se primjena lijeka može provoditi najviše 1-2 puta tjedno, što njegovu upotrebu čini ekonomski korisnom. Kontraindikacije: alergijske reakcije na amorolfin, novorođenčad i mala djeca. Lak kao monoterapija propisan je za poraz ne više od 1-3 pločice nokta i ne više od 1/2 površine od distalnog kraja. Također, amorolfin se može koristiti u kombinaciji sa sistemskim antimikoticima za češća oštećenja noktiju.

Ciklopiroksdjeluje fungistatično. Aktivan je protiv dermatomiceta, kvasca i nitastih gljivica, plijesni, kao i nekih gram-negativnih i gram-pozitivnih bakterija. Ciklopiroks (lak) koristi se kao monoterapija za poraz najviše 1-3 pločice nokta ne veće od 1/2 površine od distalnog kraja. Također, ciklopiroks se može koristiti u kombinaciji sa sistemskim antimikoticima za češća oštećenja noktiju. Kontraindikacije: alergijske reakcije na ciklopiroks, novorođenčad i mala djeca, trudnoća i dojenje.

Popis preporučenih laboratorijskih testova pri propisivanju sistemskih antifungalnih lijekova.

  • Klinički test krvi.
  • Opća analiza urina.
  • Biokemijski test krvi (ALT, AST, bilirubin, kreatinin).
  • Ultrazvuk trbušnih organa i bubrega (po mogućnosti).
  • Test na trudnoću (poželjno).

Liječenje osnovnih bolesti.Učinkovitost primjene antimikotika raste s korekcijom patoloških stanja koja su pridonijela razvoju onikomikoze. Prije početka antimikotične terapije u bolesnika s somatskim, endokrinim, neurološkim bolestima, s poremećajima cirkulacije u ekstremitetima, potrebno je provesti pregled kako bi se utvrdio glavni simptomski kompleks koji je pridonio razvoju dermatomikoze. Dakle, glavni zadaci patogenetske terapije su poboljšanje mikrocirkulacije u distalnim ekstremitetima, venski odljev ekstremiteta, normalizacija razine hormona koji stimuliraju štitnjaču u bolesnika s bolestima štitnjače, metabolizam ugljikohidrata u bolesnika sa dijabetes melitusom, itd. Glavnih razloga za razvoj dermatomikoze su poremećaji sustava hipofiza-hipotalamus-gonada. To dovodi do poremećaja cirkulacije u distalnim ekstremitetima, poremećaja mikrocirkulacije i periferne inervacije. Skup mjera usmjerenih na ispravljanje ovih poremećaja uključuje akupunkturu, transkranijalnu električnu stimulaciju subkortikalnih centara mozga, imenovanje lijekova koji ispravljaju rad simpatičkog i parasimpatičkog autonomnog živčanog sustava. Sve to omogućuje postizanje bržeg kliničkog učinka u liječenju dermatomikoze. Preporučljivo je propisati patogenetsku terapiju bolesnicima s dermatomikozom s osnovnim bolestima prije početka etiotropnog liječenja i nastaviti je tijekom cijelog uzimanja antimikotičnih lijekova.

Simptomatska terapijadermatomikoza, usmjerena na smanjenje subjektivnih pritužbi pacijenata i objektivnih manifestacija bolesti, ne može zamijeniti etiotropnu terapiju. Međutim, njegova primjena u kombinaciji s antimikotičnim lijekovima omogućuje vam brzo poboljšanje stanja pacijenata, smanjenje osjećaja nelagode i uklanjanje kozmetičkog nedostatka. S onihomikozom, najveću zabrinutost pacijentima izazivaju deformirane, značajno zadebljale (hipertrofirane) pločice nokta - onihogrifoza. Da bi se to stanje popravilo, koristi se hardverska pedikura. Uz pomoć uređaja nalik zubnoj turbini, u kratkom vremenskom razdoblju mehanički se uklanjaju promijenjena područja noktiju, hiperkeratotične, rožnate mase s kože, bešćutnost. Istodobno, nema traume matrice nokta, a pacijent ostaje učinkovit nakon zahvata.

S ograničenim oštećenjem noktiju (ne više od 3 ploče nokta i ne više od 1/2 površine od distalnog ruba), koriste se lokalni pripravci. Liječenje se preporučuje započeti čišćenjem zahvaćenog područja nokatne ploče pomoću hardverske pedikure ili keratolitičkih sredstava. Dalje, antifungalni lijekovi primjenjuju se na zahvaćenu pločicu nokta. Otopina amorolfina koja sadrži ciklopiroks nanosi se na pločicu nokta 1-2 puta tjedno. Prije nanošenja laka, nije potrebno prvo očistiti pločicu nokta od prethodnih slojeva pripravka. Lak se nanosi svakodnevno dok zdrava pločica nokta u potpunosti ne izraste. Sedmi dan ploča nokta se čisti bilo kojim kozmetičkim sredstvom za uklanjanje laka. U literaturi postoje oprečna izvješća o učinkovitosti ove metode liječenja. Postotak izliječenih bolesnika naznačen je od 5-9 do 50%.

S raširenim oštećenjem ploča nokta na prstima ruku, kompleks terapijskih mjera trebao bi uključivati imenovanje sistemskog antimikotika, čišćenje noktiju i vanjsku terapiju antifungalnim lijekovima. Kako bi se spriječila ponovna infekcija, potrebno je tretirati rukavice pacijenta, dezinficirati predmete za osobnu higijenu (krpe, ručnici, turpije za nokte, ribeži i strugalice za obradu kože i noktiju).

Lijek izbora u liječenju onihomikoze bilo koje lokalizacije je terbinafin. Propisan je za odrasle i djecu koja teže više od 10 kg, 250 mg dnevno tijekom 6 tjedana. Za djecu od 2 godine s težinom manjom od 20 kg, terbinafin se propisuje brzinom od 67, 5 mg / kg dnevno, od 20 do 40 kg - 125 mg / kg dnevno tijekom 6 tjedana. Rezervni lijekovi su lijekovi koji sadrže itrakonazol i flukonazol. Itrakonazol se koristi u dvije sheme: 200 mg dnevno tijekom 3 mjeseca ili 200 mg dva puta dnevno tijekom 7 dana u prvom i petom tjednu od početka terapije. Itrakonazol nije propisan za liječenje onihomikoze u djece. Preporučuje se uzimanje flukonazola 150 mg jednom tjedno tijekom 3-6 mjeseci.

Provođenje složene terapije koja se sastoji od uzimanja sistemskog antimikotika, čišćenja noktiju, topikalne primjene antimikotičnih lijekova, kao i protu-epidemioloških mjera, pruža visoku učinkovitost lijeka za onihomikozu stopala. Terbinafine se propisuje za odrasle i djecu koja teže više od 10 kg, 250 mg dnevno tijekom 12 ili više tjedana. Za djecu od 2 godine koja teže manje od 20 kg, lijek se propisuje brzinom od 67, 5 mg / kg dnevno, od 20 do 40 kg - 125 mg / kg dnevno tijekom 12 tjedana. Flukonazol se preporučuje primijeniti u dozi od 150–300 mg jednom tjedno tijekom 6–12 mjeseci. Itrakonazol se koristi u dvije sheme: 200 mg dnevno tijekom 3 mjeseca ili 200 mg dva puta dnevno tijekom 7 dana u prvom, petom i devetom tjednu. U slučaju oštećenja velikih nožnih prstiju, preporučuje se provesti 4. tečaj pulsne terapije u trinaestom tjednu od početka terapije. Itrakonazol se ne koristi za liječenje onihomikoze u djece.

Kriteriji za mikološko izlječenje onihomikoze su negativni rezultati mikroskopskog i kulturološkog pregleda nokatne ploče. Nakon završetka liječenja itrakonazolom i terbinafinom, zdrave pločice nokta ne izrastu u potpunosti, stoga se može primijetiti potpuni klinički oporavak samo 2–4 mjeseca nakon završetka uzimanja antifungalnih lijekova.